Überweisung Überweisungsschreiben ÜberweisungIch überweise Dir/Ihnen:AdressePLZ / OrtGeburtsdatumTelefonE-MailPatient/in war schon in unserer Praxis Ja NeinÜberweisungsgrund: Parodontale Abklärung und Behandlung Peri-implantitis Behandlung Kronenverlängerung Rezessionsdeckung Bindegewebe Transplantat beim Implantat Implantat Straumann Implantat Thommen Medical OPT ohne Befund* DVT ohne Befund* DVT mit Befund Wurzelspitzenresektion *es wird 50% der entsprechenden Tarifziffer (Dentotar) verrechnet. Rechnung zur Lasten des überweisenden Zahnarztes.RegioDer/Die Patient/in wird: sich bei Dir/Ihnen melden hat bereits einen Termin wartet auf Dein/Ihr AufgebotUnterlagen- auswählen -Elektronisch (Attachment)Patient/in bringt mitmit separater PostkeineDatei hochladenDatei auswählen Kostenträger- auswählen -PrivatKrankenkasseSozialamtEL-AusgleichkasseIVSUVABemerkungenAbsender:TelefonE-MailSenden
